Rodzina piecza zastępcza

Piecza zastępcza nad dzieckiem jest sprawowana w przypadku niemożności zapewnienia opieki i wychowania przez rodziców. Zasady i formy sprawowania pieczy zastępczej określają przepisy ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej. Umieszczenie dziecka w pieczy zastępczej następuje na podstawie orzeczenia sądu albo na podstawie umowy zawartej między rodziną zastępczą lub prowadzącym rodzinny dom dziecka a starostą.

Piecza zastępcza zapewnia:

pracę z rodziną umożliwiającą powrót dziecka do rodziny lub gdy jest to niemożliwe – dążenie do przysposobienia dziecka,
przygotowanie dziecka do:

godnego, samodzielnego i odpowiedzialnego życia,
pokonywania trudności życiowych zgodnie z zasadami etyki,
nawiązywania i podtrzymywania bliskich, osobistych i społecznie akceptowanych kontaktów z rodzina i rówieśnikami, w celu łagodzenia skutków doświadczenia straty i separacji oraz zdobywania umiejętności społecznych,

zaspokojenie potrzeb emocjonalnych dzieci, ze szczególnym uwzględnieniem potrzeb bytowych, zdrowotnych, edukacyjnych i kulturalno-rekreacyjnych.

W pieczy zastępczej umieszcza się dzieci, których rodzice zostali trwale lub czasowo pozbawieni praw rodzicielskich lub gdy władza ta została im ograniczona lub zawieszona.

Rodzinna piecza zastępcza

Formami rodzinnej pieczy zastępczej są:

Rodziny zastępcze:

spokrewnione (tworzą je wstępni – dziadkowie, pradziadkowie lub rodzeństwo dziecka).
niezawodowe,
zawodowe (w tym zawodowe pełniące funkcję pogotowia rodzinnego i zawodowe specjalistyczne).

Rodzinę zastępczą zawodową lub rodzinę zastępczą niezawodową tworzą osoby niebędące wstępnymi lub rodzeństwem dziecka. W rodzinie zastępczej niezawodowej lub zawodowej w tym samym czasie może przebywać łącznie nie więcej niż 3 dzieci lub osób, które osiągnęły pełnoletność przebywając w pieczy zastępczej (lub w razie konieczności liczniejsze rodzeństwo).

Rodzinny dom dziecka

Rodzinny dom dziecka tworzą osoby niebędące wstępnymi lub rodzeństwem dziecka. W rodzinnym domu dziecka może przebywać łącznie nie więcej niż 8 dzieci lub osób, które osiągnęły pełnoletność przebywając w pieczy zastępczej (lub w razie konieczności liczniejsze rodzeństwo).

Rodziny zastępcze:

spokrewnione, które tworzą małżonkowie lub osoba nie pozostająca w związku małżeńskim będący wstępnymi lub rodzeństwem dziecka, wiek podopiecznych – od urodzenia do pełnoletniości, maksymalna liczba dzieci - brak ograniczeń,
niezawodowe, które tworzą małżonkowie lub osoba nie pozostająca w związku małżeńskim nie będący wstępnymi lub rodzeństwem dziecka, mogą to być zarówno osoby spokrewnione z dzieckiem jak i obce. Kandydaci do pełnienia funkcji rodziny zastępczej niezawodowej są zobowiązani posiadać świadectwo ukończenia szkolenia organizowanego przez organizatora rodzinnej pieczy zastępczej, wiek podopiecznych – od urodzenia do pełnoletniości, maksymalna liczba dzieci - 3,
zawodowe (w tym zawodowe pełniące funkcje pogotowia rodzinnego i zawodowe specjalistyczne), które tworzą małżonkowie lub osoba nie pozostająca w związku małżeńskim. Kandydaci do pełnienia funkcji rodziny zastępczej zawodowej są zobowiązani posiadać świadectwo ukończenia szkolenia organizowanego przez organizatora rodzinnej pieczy zastępczej, wiek podopiecznych – od urodzenia do pełnoletniości, maksymalna liczba dzieci – 3.

W razie konieczności umieszczenia w rodzinie zastępczej niezawodowej lub zawodowej rodzeństwa, za zgodą rodziny zastępczej oraz po uzyskaniu pozytywnej opinii koordynatora rodzinnej pieczy zastępczej, jest dopuszczalne umieszczenie w tym samym czasie większej liczby dzieci.

Rodzinne domy dziecka tworzą małżonkowie lub osoba nie pozostająca w związku małżeńskim, posiadający zaświadczenie kwalifikacyjne. Opiekę i wychowanie znajdują w nich przede wszystkim liczne rodzeństwa mające małe szanse na adopcję - do czasu powrotu do rodziny biologicznej lub usamodzielnienia,
wiek podopiecznych – od urodzenia do pełnoletniości, maksymalna liczba dzieci: 8.

Formalne wymogi wobec kandydatów na rodziców zastępczych obejmują posiadanie pełni władzy rodzicielskiej w stosunku do własnych dzieci, wypełnianie obowiązku alimentacyjnego, o ile taki istnieje oraz pełnej zdolności do czynności prawnych, jak również dysponowanie odpowiednimi warunkami lokalowymi i materialnymi, umożliwiającymi dziecku zaspokojenie jego indywidualnych potrzeb. Ponadto, kandydaci do pełnienia funkcji rodziny zastępczej muszą być zdolni do sprawowania właściwej opieki nad dzieckiem, co powinno być potwierdzone zaświadczeniem lekarskim o stanie zdrowia wystawionym przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej oraz opinią psychologiczną o posiadaniu predyspozycji i motywacji do pełnienia funkcji rodziny zastępczej lub prowadzenia rodzinnego domu dziecka.

Świadczenia dla rodzin zastępczych

Świadczenia obligatoryjne

Na podstawie art. 37oraz art. 80 – 92 Ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej. Udzielane są świadczenia na pokrycie kosztów utrzymania dziecka umieszczonego w rodzinach zastępczych (spokrewnionych, niezawodowych, zawodowych) oraz prowadzącym rodzinne domy dziecka.
Rodzinie zastępczej na dziecko legitymujące się orzeczeniem o niepełnosprawności lub orzeczeniem o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności przysługuje dodatek na pokrycie zwiększonych kosztów utrzymania tego dziecka.

Jednocześnie osoba, która osiągnęła pełnoletność przebywając w pieczy zastępczej, może przebywać w dotychczasowej rodzinie zastępczej, za zgodą tej rodziny zastępczej, nie dłużej jednak niż do osiągnięcia 25 roku życia, jeżeli uczy się (w szkole, w zakładzie kształcenia nauczycieli, na uczelni, u pracodawcy w celu przygotowania zawodowego).

Zgodnie z art. 80 ust. 1a ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej, rodzinom zastępczym oraz prowadzącym rodzinne domy dziecka, na każde umieszczone dziecko w wieku do ukończenia 18. roku życia przysługuje dodatek w wysokości świadczenia wychowawczego określonego w przepisach o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci, zwany „dodatkiem wychowawczym 500+”.
Zgodnie z §2 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 maja 2018 r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji rządowego programu „Dobry Start”, rodzinie zastępczej oraz prowadzącemu rodzinny dom dziecka, na każde umieszczone dziecko bądź lub osobę uczącą się do 20. roku życia, a w przypadku osób uczących się legitymujących się orzeczeniem o niepełnosprawności do 24. roku życia przysługuje świadczenie dobry start.

Świadczenia fakultatywne

Rodzinie zastępczej zawodowej, w której umieszczono powyżej 3 dzieci i osób, które osiągnęły pełnoletność przebywając w pieczy zastępczej przyznawane są środki finansowe na utrzymanie lokalu mieszkalnego w budynku wielorodzinnym lub domu jednorodzinnego.
Rodzinie zastępczej można przyznać świadczenie na pokrycie niezbędnych wydatków związanych z potrzebami przyjmowanego dziecka – jednorazowo.
Rodzinie zastępczej można przyznać dofinansowanie do wypoczynku poza miejscem zamieszkania dziecka
Rodzinie zastępczej można przyznać świadczenie na pokrycie kosztów związanych z wystąpieniem zdarzeń losowych lub innych zdarzeń mających wpływ na jakość sprawowanej opieki – jednorazowo lub okresowo.
Rodzinie zastępczej zawodowej można raz do roku przyznać świadczenie na pokrycie kosztów związanych z przeprowadzeniem niezbędnego remontu lokalu mieszkalnego w budynku wielorodzinnym lub domu jednorodzinnego.

Procedura udzielania świadczeń

Świadczenia i dodatki przysługujące rodzinom zastępczym udzielane na wniosek rodziny zastępczej.

Wniosek, o którym mowa wyżej, rodzina zastępcza składa w powiatowym centrum pomocy rodzinie właściwym ze względu na miejsce zamieszkania.

Przyznanie lub odmowa przyznania świadczeń następuje w drodze decyzji administracyjnej, z wyłączeniem świadczenia „Dobry Start” które jest świadczeniem przyznawanym bezdecyzyjnie.

Osoby otrzymujące świadczenia, są obowiązane niezwłocznie poinformować organ, który przyznał świadczenie, o każdej zmianie ich sytuacji życiowej, która ma wpływ na prawo do tych świadczeń (np. opuszczenie przez dziecko rodziny zastępczej, zmiana adresu).

Załącznik nr 1

do Regulaminu

dotyczącego zasad przyznawania świadczeń fakultatywnych

............................................................... Głogów, .......................................

imię, nazwisko data

...............................................................

adres

..............................................................

...............................................................

nr tel.

Do Dyrektora

Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie

w Głogowie

Zwracam(y) się z prośbą o dofinansowanie do wypoczynku poza miejscem zamieszkania dla dziecka ………………………………, ur. ………………... przebywającego w rodzinnej pieczy zastępczej.

Wypoczynek organizowany jest w terminie od …………………………………… do ………………………………………., w miejscowości: …………………………….., koszt wypoczynku: ……………………………..………, wnioskowana kwota dofinansowania

………………………………

Oświadczam, że zapoznałam(łem) się z „Regulaminem do zasad przyznawania świadczeń fakultatywnych” i w pełni je akceptuję.

Równocześnie oświadczam, że:

- nie korzystam korzystam(y) z innych źródeł dofinansowań do wypoczynku*,

- równocześnie korzystam z innych źródeł dofinansowań do wypoczynku*, należy wskazać z jakich i w jakiej wysokości……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………......

Do wniosku:

- załączam dokumenty potwierdzające organizację w tym poniesiony koszt wypoczynku dziecku*,

- dołączę dokumenty potwierdzające organizację w tym poniesiony koszt wypoczynku dziecku w terminie do 30 dni po zakończeniu wypoczynku*.

............................................................

czytelny podpis wnioskodawcy

*niepotrzebne skreślić

Opinia pracownika socjalnego PCPR:

………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………

…………………………………………

Podpis i pieczęć pracownika socjalnego

Decyzja Dyrektora PCPR:

przyznaję/nie przyznaję świadczenie w wysokości: ……………………………………

….…………………………………

Podpis i pieczęć Dyrektora PCPR

Załączniki nr 2/2a

do Regulaminu

dotyczącego zasad przyznawania świadczeń fakultatywnych

............................................................... Głogów, ........................................ imię, nazwisko data

...............................................................

adres

...............................................................

nr tel.

Do Dyrektora

Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie

w Głogowie

W związku z postanowieniem Sądu Rejonowego w ........................................................

z dnia ............................................................ (prawomocnego z dniem .........................................................)

dotyczącym umieszczenia małoletniej/małoletniego ................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

w rodzinie zastępczej zwracam(y) się z prośbą o przyznanie świadczenia na pokrycie niezbędnych kosztów związanych z potrzebami przyjmowanego dziecka - jednorazowo.

Równocześnie oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z „Regulaminem dotyczącym zasad przyznawania świadczeń fakultatywnych” i w pełni je akceptuję.

............................................................

czytelny podpis wnioskodawcy

Opinia pracownika socjalnego PCPR:

…………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………….......

…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………...............

…………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………...........

…………………………………

Podpis i pieczęć pracownika socjalnego

Decyzja Dyrektora PCPR:

przyznaję/nie przyznaję świadczenie w wysokości: ……………………………………

…………………………………

Podpis i pieczęć Dyrektora PCPR

Załącznik nr 4

do Regulaminu

dotyczącego zasad przyznawania świadczeń fakultatywnych

…………………………………………………………. ...…………………………..……, …….…………………... ….

Imię i nazwisko Miejscowość data

…………………………………………………………

adres

Do Dyrektora

Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie

w Głogowie

Wniosek

Na podstawie art. 83 ust. 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej zwracam się z wnioskiem o przyznanie środków finansowych na utrzymanie lokalu mieszkalnego w budynku wielorodzinnym*/domu jednorodzinnego* za okres od ……………………. do ………………………………………

Wyrażam zgodę na przekazywanie w/w środków w formie ryczałtu.

W przypadku, gdy w mojej rodzinie przebywać będzie mniej niż 4 dzieci natychmiast o tym fakcie poinformuję.

Równocześnie oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z „Regulaminem dotyczącym zasad przyznawania świadczeń fakultatywnych” i w pełni je akceptuję.

…………………………………………

czytelny podpis wnioskodawcy

*niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 5

do Regulaminu

dotyczącego zasad przyznawania świadczeń fakultatywnych

………………………………………………………… ...…………………………..……, …….……………………………

Imię i nazwisko Miejscowość data

…………………………………………………………

adres

Do Dyrektora

Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie

w Głogowie

Proszę o przyznanie świadczenia na pokrycie kosztów związanych z przeprowadzeniem niezbędnego remontu lokalu mieszkalnego w budynku wielorodzinnym*/domu jednorodzinnego*.

Aktualny zakres planowanego remontu/prac wraz z szacunkowym kosztorysem:

Opis planowanych prac remontowych:

.......................................................................................................................................................

Zestawienie materiałów i robót:

L.p.	Nazwa elementu/ rodzaju robót	Pomieszczenie/element którego dotyczy remont		Szacunkowy koszt





			Razem koszt:

Równocześnie oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z „Regulaminem dotyczącym zasad przyznawania świadczeń fakultatywnych” i w pełni je akceptuję.

…………………………………..

czytelny podpis wnioskodawcy

Opinia pracownika socjalnego PCPR:

…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………

Podpis i pieczęć pracownika socjalnego

Decyzja Dyrektora PCPR:

przyznaję/nie przyznaję świadczenie w wysokości: ……………………………………

….…………………………………

Podpis i pieczęć Dyrektora PCPR

RODZINA ZASTĘPCZA ZAWODOWA, RODZINA POMOCOWA

Rodzinę zastępczą zawodową tworzą małżonkowie lub osoba niepozostająca w związku małżeńskim, u których umieszczono dziecko w celu sprawowania nad nim pieczy zastępczej, niebędący wstępnymi lub rodzeństwem dziecka.

Pełnienie tej funkcji może być powierzone osobom, które:

1) dają rękojmię należytego sprawowania pieczy zastępczej,

2) nie są i nie były pozbawione władzy rodzicielskiej, oraz władza rodzicielska nie jest im ograniczona ani zawieszona,

3) wypełniają obowiązek alimentacyjny – w przypadku gdy taki obowiązek w stosunku do nich wynika z tytułu egzekucyjnego;

4) nie są ograniczone w zdolności do czynności prawnych,

5) są zdolne do sprawowania właściwej opieki nad dzieckiem, co zostało potwierdzone zaświadczeniem lekarskim o stanie zdrowia wystawionym przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej oraz opinią o posiadaniu predyspozycji i motywacji do pełnienia funkcji rodziny zastępczej wystawioną przez psychologa,

6) przebywają na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

7) zapewnią odpowiednie warunki bytowe i mieszkaniowe umożliwiające dziecku zaspokajanie jego indywidualnych potrzeb,

8) nie były skazane prawomocnym wyrokiem za przestępstwo umyślne.

Rodzina zastępcza zawodowa pełniąca funkcję pogotowia rodzinnego przyjmuje dziecko:

1) na podstawie orzeczenia sądu;

2) w przypadku gdy dziecko zostało doprowadzone przez Policję lub Straż Graniczną;

3) na wniosek rodziców, dziecka lub innej osoby w przypadku gdy dziecko jest ofiarą przemocy domowej.

W rodzinie zastępczej zawodowej pełniącej funkcję pogotowia rodzinnego umieszcza się dziecko do czasu unormowania sytuacji dziecka, nie dłużej jednak niż na okres 4 miesięcy.

W szczególnie uzasadnionych przypadkach okres ten może być przedłużony, za zgodą organizatora rodzinnej pieczy zastępczej do 8 miesięcy lub do zakończenia postępowania sądowego.

Rodzina zastępcza zawodowa specjalistyczna to rodzina, w której umieszcza się w szczególności:

1) dzieci legitymujące się orzeczeniem o niepełnosprawności lub orzeczeniem o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności;

2) dzieci na podstawie ustawy o postępowaniu w sprawach nieletnich;

3) małoletnie matki z dziećmi.

W rodzinie zastępczej zawodowej specjalistycznej nie można w tym samym czasie umieścić dzieci legitymujących się orzeczeniem o niepełnosprawności lub orzeczeniem o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności i dzieci na podstawie ustawy o postępowaniu w sprawach nieletnich.

Rodzina zastępcza zawodowa zobowiązana jest do systematycznego podnoszenia swoich kwalifikacji, w szczególności przez udział w szkoleniach.

Z osobą pełniącą funkcję zawodowej rodziny zastępczej zawiera się umowę zlecenie. Osoba ta otrzymuje wynagrodzenie.

W przypadku gdy w rodzinie zastępczej zawodowej lub rodzinie zastępczej niezawodowej przebywa więcej niż 3 dzieci, na wniosek rodziny zastępczej, zatrudnia się osobę do pomocy przy sprawowaniu opieki nad dziećmi i przy pracach gospodarskich.

Osobą zatrudnioną do pomocy przy sprawowaniu opieki nad dziećmi i przy pracach gospodarskich może być także małżonek niepobierający wynagrodzenia z tytułu umowy o pełnienie funkcji rodziny zastępczej zawodowej (wniosek o zatrudnienie osoby do pomocy przy sprawowaniu opieki nad dziećmi i przy pracach gospodarskich).

Rodzina zastępcza zawodowa ma prawo do czasowego niesprawowania opieki nad dzieckiem
w związku z wypoczynkiem, w wymiarze 30 dni kalendarzowych w okresie 12 miesięcy. W tym okresie rodzinie zastępczej zawodowej przysługuje pełne wynagrodzenie. Rodzina zastępcza zawodowa informuje organizatora rodzinnej pieczy zastępczej o terminie czasowego niesprawowania opieki nad dzieckiem w związku z wypoczynkiem, nie później niż 30 dni przed jego planowanym rozpoczęciem. Do opieki nad dziećmi zatrudnia się rodzinę pomocową.

Rodziną pomocową może być:

1) rodzina zastępcza niezawodowa, rodzina zastępcza zawodowa lub prowadzący rodzinny dom dziecka;

2) małżonkowie lub osoba niepozostająca w związku małżeńskim przeszkoleni do pełnienia funkcji rodziny zastępczej, prowadzenia rodzinnego domu dziecka lub rodziny przysposabiającej.

Rodzina zastępcza zawodowa, rodzina zastępcza niezawodowa lub prowadzący rodzinny dom dziecka może przyjąć dziecko jako rodzina pomocowa bez względu na liczbę dzieci pozostających pod ich opieką (wniosek o udzielenie zgody na czasowe niesprawowanie opieki nad dziećmi w związku z wypoczynkiem).

Załącznik nr ……………

do Regulaminu

dotyczącego zasad przyznawania świadczeń fakultatywnych

………………………….…………… ………..…………, dnia ……..………

imię i nazwisko zleceniobiorcy

WNIOSEK O ZATRUDNIENIE / ZWIĘKSZENIE LICZBY GODZIN ZATRUDNIENIA*

OSOBY DO POMOCY PRZY SPRAWOWANIU OPIEKI NAD DZIEĆMI I PRZY PRACACH GOSPODARSKICH

Proszę o zatrudnienie / zwiększenie liczby godzin zatrudnienia* osoby do pomocy przy sprawowaniu opieki nad dziećmi i przy pracach gospodarskich od dnia ………………………

Osoba wskazana do pomocy ……………………………….…………………………..………

imię i nazwisko

Liczba dzieci przebywających w pieczy zastępczej ……………………………………………

Dotychczasowa liczba przyznanych godzin pomocy …………………………………………..

.............................................................

podpis osoby wnioskującej

Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na zatrudnienie wskazanej osoby do pomocy przy sprawowaniu opieki nad dziećmi i przy pracach gospodarskich w wymiarze ………… godzin miesięcznie od dnia ………………………………………..……………………………

Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na zwiększenie liczby godzin pracy osoby zatrudnionej do pomocy przy sprawowaniu opieki nad dziećmi i przy pracach gospodarskich do …………………….. godzin miesięcznie od dnia …………………………………………..

……..……………………………………..

data i podpis Dyrektora PCPR Głogów

*niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 6

do Regulaminu

dotyczącego zasad przyznawania świadczeń fakultatywnych

………………………….…………… ………..…………, dnia ……..………

imię i nazwisko pracownika

WNIOSEK O UDZIELENIE ZGODY NA CZASOWE NIESPRAWOWANIE OPIEKI NAD DZIEĆMI W ZWIĄZKU Z WYPOCZYNKIEM

Proszę o udzielenie dnia/dni wolnego/wolnych* zgodnie z art.69 ustawy z dnia 09 czerwca 2011 roku o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej z tyt. czasowego niesprawowania opieki nad dziećmi w związku z wypoczynkiem w dniach: …………………………………………………… (ogółem :…………dzień/dni*).

Oświadczam, że w czasie mojej nieobecności dzieci (imię i nazwisko dziecka):

1…………………………………………………………………………………………………

2…………………………………………………………………………………………………

3…………………………………………………………………………………………………

4………………………………………………………………………………………………….

objęte pieczą zastępczą będą przebywać pod opieką Pani/Pana* ……………………………, miejsce pobytu: ……………………………….………………...………………………………

Osoba zatrudniona do pomocy przy sprawowaniu opieki nad dzieci i przy pracach gospodarskich, w czasie mojej nieobecności pełnić będzie swoje obowiązki/ nie będzie pełnić obowiązków*.

.............................................................

podpis osoby wnioskującej

OŚWIADCZENIE RODZINY POMOCOWEJ

Oświadczam, że zobowiązuję się przyjąć w opiekę powierzone dzieci i należycie wywiązać się z obowiązku pełnienia funkcji rodziny pomocowej:

…………….………………………………

podpis rodziny pomocowej

Pracownikowi przysługuje w okresie 12 kalendarzowych miesięcy,
od …………….do……………….. - …….… dni z tyt. czasowego niesprawowania opieki nad dziećmi w związku z wypoczynkiem.

Wykorzystano ……………..… dni, pozostało ……………… dni.

…………………………………….………………..

data i podpis pracownika ds. kadr PCPR Głogów

Udzielam/ nie udzielam Pani/Panu dnia/dni wolnego/wolnych* za okres…………………… w wymienionym wyżej wymiarze .

……..……………………………………..

data i podpis Dyrektora PCPR Głogów

0*niepotrzebne skreślić